Когнитивные нарушениясовременные инструменты диагностики и тонкости ведения пациентов

Достаточно, чтобы формально называть ее одной из ведущих в ангионеврологии. Так, ее характеризует, например, Американская кардиологическая и инсультная ассоциация (AHA/ASA) в своем совместном заявлении 2011 г. [1]: сосудистые когнитивные нарушения там прямо названы основным клиническим проявлением цереброваскулярной патологии, а не сопутствующим симптомом.

Цифры довольно красноречивые. Метаанализ Pendlebury и Rothwell, опубликованный в «Lancet Neurology» еще в 2009 г., показал, что деменция после инсульта развивается примерно у трети пациентов в отдаленном периоде, а распространенность сосудистых когнитивных нарушений после инсульта – от 30 до 70% в зависимости от сроков и критериев оценки [2]. Российские обзоры приводят сопоставимые данные [3].

То, что проблема действительно назрела на уровне системы здравоохранения, подтверждает вполне конкретный факт: в 2024 г. Минздрав России утвердил самостоятельные клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» [4]. До этого тема так или иначе была растворена в рекомендациях по инсульту, деменции, отдельным нозологиям – а сейчас у врача есть единый утвержденный документ именно по когнитивным нарушениям как таковым, с прописанными критериями диагностики и маршрутизацией пациента. Для меня это верный признак, что тема перешла из разряда «важной, но факультативной» в разряд обязательной части повседневной практики невролога и терапевта.

Но если выйти за рамки сосудистых нарушений и посмотреть на деменцию как проблему в целом – картина еще более тревожная. По данным ВОЗ, в мире сейчас живут около 57 млн человек с деменцией, больше 60% из них – в странах с низким и средним доходом, и ежегодно фиксируется около 10 млн новых случаев [5]. По расчетам Nichols и соавт. для Global Burden of Disease Study, к 2050 г. число людей с деменцией может увеличиться почти втрое – до 152,8 млн [6].

И здесь ключевое слово − демография. Свежий доклад ООН по мировым демографическим перспективам 2024 г. прямо говорит: число людей старше 65 лет в мире достигнет 1,9 млрд к 2063 г. и впервые в истории превысит число детей младше 15 лет, а к 2070 г.каждый 5-й житель планеты будет старше 65 [7]. Причем Европа этот порог – 20% населения старше 65, так называемое «сверхстарое общество», – по факту уже перешагнула в 2024 г., Северная Америка подойдет к нему до 2030-го. То есть проблема когнитивных нарушений растет не потому, что люди стали чаще ими страдать, а прежде всего потому, что структура населения меняется буквально на наших глазах, причем быстрее, чем меняется система здравоохранения.

Есть и обнадеживающий нюанс, о котором стоит сказать честно, а не только пугать цифрами. Анализ когортных исследований, опубликованный в «Lancet Public Health» в 2024 г., показал, что в ряде стран Европы и США риск деменции в конкретном возрасте в последние десятилетия скорее снижается, вероятно, благодаря лучшему контролю факторов риска [8]. Но картина неоднородная – в отдельных когортах Японии, Франции и Швеции показатели, наоборот, росли, а исследований из стран с низким и средним доходом, где как раз сосредоточена основная масса случаев, в выборке было катастрофически мало – всего одно, из Нигерии [8]. Но снижение индивидуального риска пока не компенсирует рост абсолютного числа случаев вследствие старения населения. Именно поэтому комиссия «Lancet» 2024 г. говорит о 45% потенциально предотвратимых случаев [9]: демографический вектор мы изменить не можем, а факторы риска − можем.

Так что, если суммировать: и глобально, и у нас на приеме – это не убывающая, а нарастающая по абсолютным числам проблема, просто с ясно очерченной зоной, где профилактика и ранняя коррекция факторов риска реально работают. Добавьте сюда рост выживаемости после инсульта – и получится, что почти каждый 2-й пациент с сосудистой патологией на приеме невролога так или иначе имеет когнитивный компонент, просто не всегда приходит именно с этой жалобой.

Здесь надо отталкиваться от диагностических критериев VASCOG 2014 г. − Международного консенсуса по сосудистым когнитивным расстройствам. Там отдельно подчеркивается, что нейроповеденческие изменения – апатия, снижение мотивации, эмоциональная лабильность – могут предшествовать явному когнитивному дефициту или идти с ним параллельно, а не появляться только на поздней стадии [10]. В 2024 г. эти критерии обновили до версии VASCOG-2 и акцент на раннее распознавание поведенческого компонента только усилился [11].

Отдельно я бы вспомнила гипотезу «сосудистой депрессии» Alexopoulos и соавт. Она опубликована почти 30 лет назад, но актуальности не потеряла: депрессия с поздним дебютом, без явной психиатрической истории, у пациента с сосудистыми факторами риска – сама по себе повод присмотреться к когнитивной сфере, а не лечить это как изолированное расстройство настроения [12].

А если говорить не про интуицию, а про формализованный список – я бы ориентировалась на те 14 модифицируемых факторов риска, которые как раз в обновленном докладе Lancet Commission 2024 г. расписаны по периодам жизни [9]. В молодом возрасте это уровень образования, в среднем – снижение слуха, черепно-мозговая травма, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем, а с 2024 г. туда добавили еще и высокий уровень ЛПНП без лечения. В позднем возрасте – курение, депрессия, социальная изоляция, малоподвижный образ жизни, диабет, загрязнение воздуха и – второе новое дополнение 2024 г. – нелеченное снижение зрения.

На приеме я стараюсь не полениться и спросить именно про эти вещи, даже если пациент пришел совсем по другому поводу: слышит ли он нормально, не откладывает ли визит к офтальмологу из-за катаракты, не стал ли в последний год реже видеться с друзьями. Это как раз те детали, которые сам пациент никогда не свяжет с памятью, а по факту они в этом самом консенсусе прямо перечислены как факторы риска. Ну и, конечно, классика – гипертония, атеросклероз, фибрилляция предсердий, диабет: если это все есть, я условно исхожу из того, что когнитивная сфера, скорее всего, тоже уже вовлечена, просто пациент об этом еще не сказал.

МоСА, и это не просто личное предпочтение. Nasreddine и соавт. в 2005 г. создали ее специально как более чувствительный инструмент к легким нарушениям, чем MMSE [13]. Позже это подтвердилось на инсультной популяции: у Pendlebury и соавт. в исследовании 2012 г. МоСА показала более высокую чувствительность к сосудистому профилю дефицита – вниманию и управляющим функциям – по сравнению с MMSE, которая у таких пациентов нередко дает ложноотрицательный результат при формально «нормальном» балле [14]. Занимает тест столько же времени, сколько MMSE, так что тут нет компромисса по времени, только выигрыш в чувствительности.

Если хочется еще быстрее – тест рисования часов, минута-полторы, и он остается в клинической практике с конца 1980-х именно потому, что хорошо ловит зрительно-пространственный и управляющий компонент [15]. Батарею лобной дисфункции Dubois и соавт. я бы уже оставила для повторного, более прицельного визита – она информативнее, но ее сложнее уложить в короткий прием [16]. Как минимум для скрининга я стараюсь придерживаться тестов МоСА и рисования часов – этого обычно достаточно, чтобы не пропустить неманифестный дефицит.

Если формулировать через призму доказательной медицины – главная сложность не в диагностике, она как раз более или менее формализована. Сложность состоит в удержании многолетней, многофакторной терапии, а фундаментальная проблема здесь общемедицинская: по обзору Osterberg и Blaschke в «New England Journal of Medicine», приверженность длительной терапии хронических заболеваний в среднем не превышает 50% независимо от нозологии [17]. У наших пациентов это осложняется вдвойне – сама когнитивная сфера, которую мы лечим, участвует в способности эту терапию соблюдать: забыл принять, перепутал дозу, не смог организовать визит к нескольким специалистам сразу и т.д.

А специалистов действительно нужно несколько, потому что воздействовать приходится параллельно на артериальное давление, липидный профиль, гликемию, ритм сердца, факторы образа жизни – это как раз то, что подчеркивается в статье AHA/ASA как основа ведения сосудистых когнитивных нарушений [1]. Собрать все это в единую траекторию для конкретного пациента на протяжении лет – вот где основная сложность, а не в постановке диагноза как такового.

Роль вполне реальная, и здесь я уже могу сослаться на конкретные метаанализы, а не только на общие соображения. Hill и соавт. в «American Journal of Psychiatry» в 2017 г.обобщили рандомизированные исследования компьютеризированного когнитивного тренинга у пациентов с легкими когнитивными нарушениями и деменцией и показали умеренный, но воспроизводимый положительный эффект на память и в меньшей степени – на управляющие функции [21]. Эффект скромнее, чем хотелось бы, но он есть и статистически устойчив.

По физической активности данные даже более убедительные: метаанализ Northey и соавт. в «British Journal of Sports Medicine», тоже 2018 г., показал, что аэробные и комбинированные тренировки достоверно улучшают когнитивные функции у людей старше 50 лет, причем эффект был выражен и у пациентов с уже имеющимся когнитивным дефицитом [22].

А самое, на мой взгляд, показательное исследование – финское FINGER, опубликованное Ngandu и соавт. в «Lancet» в 2015 г.: там комбинация диеты, физической активности, когнитивного тренинга и контроля сосудистых факторов риска у пожилых людей из группы риска дала значимое улучшение по сравнению с контролем именно как мультидоменное вмешательство, а не какой-то один компонент в отдельности [23]. Я это использую как аргумент для пациентов и их семей: одной таблеткой вопрос не закрывается, немедикаментозная часть – не дополнение для галочки, а полноценная часть доказанной стратегии.

Я бы выделила четыре аспекта, и первый, наверное, самый значимый по масштабу. Это обновленный доклад Lancet Commission 2024 г. по профилактике деменции [9] – по сравнению с предыдущей версией 2020 г. список модифицируемых факторов риска расширили с 12 до 14, добавив нелеченные нарушения зрения и высокий холестерин ЛПНП, а общая оценка доли потенциально предотвратимых случаев выросла с 40 до 45%. Это не разовое уточнение цифры, а фактически смена оптики: деменция все увереннее рассматривается как состояние, на которое можно влиять популяционно, воздействуя на конкретный довольно понятный список факторов, а не только медикаментозно постфактум.

Второе – сдвиг к мультидоменной профилактике вместо ставки на одну молекулу: FINGER [23] во многом задал этот вектор, и сейчас все больше протоколов включает сочетание коррекции факторов риска, физической активности и нейропротекции одновременно, а не последовательно.

Третье – куда более серьезное отношение к контролю артериального давления именно как к когнитивной интервенции, а не только сердечно-сосудистой. Исследование SPRINT MIND, результаты которого вышли в «JAMA» в 2019 г., показало, что интенсивный контроль давления снижает риск развития легких когнитивных нарушений по сравнению со стандартной тактикой, хотя по частоте развернутой деменции разница не достигла статистической значимости – вероятно, из-за более короткого периода наблюдения, чем требуется для этой конечной точки [24]. Это довольно сильно повлияло на то, как я обсуждаю целевые цифры давления именно с пациентами, у которых уже есть когнитивные жалобы.

И четвертое – обновление диагностических рамок: та же VASCOG-2 2024 г., с более четкой интеграцией нейровизуализационных и поведенческих критериев [11]. То есть меняется не только профилактическая стратегия и терапия, но и то, как рано и как точно мы вообще можем поставить диагноз, – а это в свою очередь определяет, насколько рано начнется лечение.

Я бы не стала искать одну универсально «лучшую» форму – вопрос удобства у нейротропных препаратов почти всегда зависит от конкретной клинической ситуации и конкретного пациента. Но у меня есть довольно четкая логика, по которой я это оцениваю, и она опирается не только на интуицию.

Отправная точка та же, что и в вопросе про приверженность: форма выпуска – это не про удобство ради удобства, а про то, что напрямую определяет, получит ли пациент реальную дозу препарата на длинной дистанции. Это прямо следует из обзора Osterberg и Blaschke [17]. Поэтому для меня форма выпуска и приверженность – практически синонимы.

Дальше – по фазам лечения. В острый период, при инсульте или декомпенсации хронической ишемии парентеральное введение остается «золотым стандартом»: там не до удобства, там нужна предсказуемая и быстрая доставка вещества. А вот при переходе на амбулаторную поддерживающую терапию – а мы понимаем, что курсы длинные, 3–6 мес и больше, – удобство формы выходит на первый план, и тут я, как правило, выбираю твердую пероральную форму, таблетку или капсулу, а не жидкую дозированную: точная доза без необходимости отмерять, компактность, меньше шансов на ошибку у пациента с остаточным неврологическим дефицитом.

Но здесь есть важный нюанс, который я стала учитывать совсем недавно. Исследование Trapl-Grundschober и соавт., вышедшее в «Stroke» буквально в этом году: они с помощью эндоскопической оценки глотания сравнили, как пациенты с постинсультной дисфагией справляются с целыми и раздробленными таблетками, и оказалось, что целая таблетка, данная вместе с мягким болюсом – например, яблочным пюре, – часто проглатывается безопаснее, чем раскрошенная форма, которая оставляет заметно больше остатков в глотке, особенно в грушевидных синусах, откуда они потом никуда не деваются [25]. Это переворачивает довольно устоявшуюся привычку по умолчанию дробить таблетки «для безопасности» у пациентов с нарушением глотания – на деле правильно оцененному пациенту иногда безопаснее дать целую таблетку, чем крошеную. То есть даже внутри одной лекарственной формы «удобство» зависит от техники введения, а не только от самого факта «таблетка или раствор».

Отдельная история – препараты для лечения собственно деменции, где накоплен, пожалуй, самый доказательный опыт именно по смене формы выпуска. Ингибиторы холинэстеразы изначально существовали только в пероральной форме, но у ривастигмина довольно рано появился трансдермальный пластырь именно потому, что пероральная форма давала заметные желудочно-кишечные побочные эффекты и требовала титрации, которую пациент с деменцией физически не может проконтролировать сам. Исследование IDEAL, опубликованное Winblad и соавт. в «Neurology» в 2007 г., показало сопоставимую эффективность пластыря и капсул при заметно меньшей частоте побочных эффектов, а в отдельном исследовании предпочтений опекунов большинство ухаживающих выбрали именно пластырь – им проще визуально проконтролировать, что доза получена, чем полагаться на память пациента [26]. И эта логика продолжает развиваться: совсем недавно, в 2024 г., García-Alberca и соавт. в реальной клинической практике сравнили пластырь, который меняют дважды в неделю, с ежедневным – и опекуны снова показали более высокую приверженность и предпочтение к менее частой смене [27]. Это, на мой взгляд, отличная иллюстрация того, что «удобство» – это измеримая, изучаемая вещь, а не просто субъективное ощущение.

Если совсем обобщить: для меня удобная форма – это та, что снижает число точек, где может произойти ошибка или пропуск дозы, у конкретного пациента с его конкретными ограничениями – будь то нарушение глотания, тремор в руке, забывчивость или просто банальная усталость от длинного курса. Твердые пероральные формы для большинства амбулаторных пациентов без дисфагии, пластыри и депо-формы там, где важно, чтобы прием был визуально контролируем, и индивидуальная оценка глотания там, где есть неврологический дефицит, – вот из чего я реально исхожу, а не из общего тезиса «таблетки всегда лучше».